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Inscription au plan canicule et grand froid

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oui non
Notification
par e-mail
  1. Nous vous invitons à communiquer un contact téléphonique et/ou une adresse email afin de pouvoir traiter au mieux votre demande

    NOTICE D'INFORMATION

    L'inscription des personnes isolées les plus vulnérables personnes âgées, personnes adultes handicapées, domiciliées sur la commune de PONT-SAINT-ESPRIT est recommandée afin de pouvoir leur apporter conseils et assistance en cas d'évènements exceptionnels canicule, grands froids.

    Ce registre est confidentiel. Les éléments d'information communiqués ont pour seul objet d'être transmis au Préfet en cas de déclenchement d'un Plan d'Alerte d'Urgence Ces derniers seront traités en conformité avec la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

    Pour plus d'informations vous pouvez contacter le CCAS, service des Personnes Agées, au 04.66.90.58.50.

     

  2. J'atteste avoir pris connaissance de la notice d'information préalablement à mon inscription et en accepter les conditions.
  3. Le demandeur est : L'intéressé Autre
  4. Si autres, précisez :

  5. Nom :
  6. Prénom :
  7. Qualité :
  8. Téléphone :
  9. Intéressé

  10. Date de naissance :
  11. Situation de famille :
    Isolée
    Couple
  12. Enfants :
    Oui
    Non
  13. Si oui :
    à proximité
    éloignés
  14. Difficultés particulières liées à : L'isolement L'habitat Au déplacement Autres
  15. Nom du médecin traitant :
  16. Téléphone du médecin traitant :
  17. Service d'aide à domicile :
  18. Téléphone du Service d'aide à domicile :
  19. 1ère personne à prévenir

  20. Personne 1 - Nom et prénom :
  21. Personne 1 - Lien de parenté :
  22. Personne 1 - Adresse :
  23. Personne 1 - Téléphone :
  24. 2ème personne à prévenir

  25. Personne 2 - Nom et prénom :
  26. Personne 2 - Lieu de parenté :
  27. Personne 2 - Adresse :
  28. Personne 2 - Téléphone :
  29. 3ème personne à prévenir

  30. Personne 3 - Nom et prénom :
  31. Personne 3 - Lien de parenté :
  32. Personne 3 - Adresse :
  33. Personne 3 - Téléphone :
  34. Observations particulières :
(*) champs obligatoires

Si votre adresse n’est pas reconnue comme « normalisée », vous pouvez cliquer sur [non] et inscrire votre adresse habituelle.

Si votre adresse comporte un lieu-dit, merci de l’inscrire dans [N° et nom de votre voie].

Veuillez sélectionner au moins un rendez-vous.

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